Dal coordinamento alla regia: le figure che governano il processo del Progetto di Vita secondo le normative nazionale e lombarda

L’attuazione del Progetto di Vita Individuale, Personalizzato e Partecipato, così come delineato dal D.Lgs. 62/2024, richiede un’organizzazione del lavoro che superi la semplice somma delle competenze professionali coinvolte. Il processo che va dalla presentazione dell’istanza fino al monitoraggio del progetto si articola in fasi distinte, ciascuna con proprie esigenze di coordinamento, raccordo istituzionale e responsabilità operative.

All’interno di questo percorso, due figure assumono un rilievo particolare: il Coordinatore dell’Unità di Valutazione Multidimensionale e il Referente per l’attuazione del Progetto di Vita (RAP). La prima accompagna il processo di valutazione e la costruzione del progetto; la seconda ne garantisce la realizzazione nel tempo, con una funzione di regia e connessione tra la persona con disabilità e i nodi della rete dei servizi.

Il D.Lgs. 62/2024 definisce il quadro nazionale di riferimento per entrambe le figure, ma affida alle Regioni il compito di specificarne i profili soggettivi, i criteri di individuazione e le modalità operative. La Regione Lombardia, con la DGR XII/4140 del 31 marzo 2025, ha fornito le prime indicazioni in questa direzione nell’ambito della sperimentazione avviata sul territorio della provincia di Brescia.

Questo articolo si propone di ricostruire con precisione i ruoli di queste due figure, partendo da ciò che stabiliscono le normative nazionale e regionale, per poi calarne il significato all’interno delle diverse fasi operative del processo: dalla costituzione dell’UVM alla valutazione multidimensionale, dalla redazione del Progetto di Vita al suo monitoraggio e aggiornamento. L’obiettivo è offrire un quadro chiaro e utilizzabile da chi — operatori, coordinatori, dirigenti dei servizi — si trova oggi a dover organizzare concretamente questo lavoro.

Le due figure nel quadro normativo

Il Coordinatore dell’UVM

Il D.Lgs. 62/2024 non dedica al coordinatore dell’UVM un articolo specifico, ma ne prevede l’individuazione nell’ambito del più ampio riordino delle unità di valutazione multidimensionale. L’art. 24, comma 5, stabilisce che le Regioni individuano i criteri con cui attribuire, tra i componenti dell’UVM appartenenti alle categorie di cui alle lettere d) ed e) del comma 2, le funzioni di coordinamento dell’unità stessa. Le due categorie richiamate sono, rispettivamente, l’assistente sociale, educatore o altro operatore sociale dell’Ambito territoriale e uno o più professionisti sanitari designati dalla ASST. La norma nazionale precisa, inoltre, che questo coordinamento deve garantire un raccordo tra gli ambiti sociali e sanitari, segnalando fin da subito la natura integrativa della funzione.

La DGR XII/4140, qualifica il Coordinatore dell’UVM come “colui che guida l’équipe di professionisti all’interno di articolati sistemi organizzativi nel quadro delle politiche sociali e socio-sanitarie di riferimento”, attribuendogli funzioni organizzative, amministrative, tecnico-metodologiche e di networking.

Il paragrafo 2.3.2 specifica che il coordinatore è individuato tra le figure di cui alla lettera d) — operatore sociale dell’Ambito — ovvero di cui alla lettera e) — professionista sanitario — e che le modalità e i criteri di individuazione sono rimessi al Direttore del Distretto Sanitario in accordo con il Responsabile dell’Ambito Territoriale Sociale, tenuto conto degli Accordi Operativi presenti a livello territoriale.

La DGR lombarda dettaglia poi i compiti operativi del coordinatore, che comprendono: il raccordo tra l’ASST e l’Ambito territoriale sociale; il perfezionamento della composizione della specifica UVM per ciascuna persona, incluso il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, del rappresentante dell’istituzione scolastica e, ove necessario, dei servizi per l’inserimento lavorativo; il coinvolgimento di ulteriori figure su richiesta della persona o degli altri componenti. La DGR precisa inoltre che, qualora la persona con disabilità non abbia scelto una figura di supporto (facilitatore), il coordinatore è chiamato a promuovere ogni azione per assicurare che la persona venga messa nelle condizioni di comprendere le misure e i sostegni attivabili con il progetto di vita.

Il Referente per l’attuazione del Progetto di Vita

Il D.Lgs. 62/2024 dedica al referente per l’attuazione un articolo specifico, l’art. 29. La norma stabilisce che le Regioni disciplinano i profili soggettivi per l’individuazione del referente e i relativi compiti, ma fissa un nucleo di funzioni inderogabili:

1. a) curare la realizzazione del progetto e dare impulso all’avvio dei servizi, degli interventi e delle prestazioni in esso previsti; b) assistere i responsabili e i referenti degli interventi, dei servizi e delle prestazioni, anche al fine di assicurare il coordinamento tra i singoli servizi o piani operativi; c) curare il monitoraggio in corso di attuazione del progetto, raccogliendo, se del caso, le segnalazioni trasmesse dai terzi; d) garantire il pieno coinvolgimento della persona con disabilità e del suo caregiver o di altri familiari nel monitoraggio e nelle successive verifiche; e) richiedere la convocazione dell’unità di valutazione multidimensionale al fine di rimodulare il progetto di vita.

L’art. 26, comma 3, lettera f) include il referente per l’attuazione tra gli elementi che il progetto di vita deve individuare, conferendogli un ruolo strutturale e non accessorio all’interno del documento progettuale. Il comma 4 dello stesso articolo ribadisce che nel progetto sono definite le sfere di competenza e le attribuzioni di ciascun soggetto coinvolto nella sua attuazione, “fermo restando quanto previsto dall’articolo 29 per il referente per l’attuazione del progetto di vita”, a segnalare la specificità e l’autonomia di questa funzione rispetto agli altri attori.

La DGR XII/4140 sviluppa significativamente il dettato nazionale. Nel paragrafo 2.4.3, il referente è descritto come “figura chiave per il governo, il coordinamento e il monitoraggio della fase attuativa del progetto”, con una funzione di “regia e di terzietà in un processo organizzato e strutturato”. La delibera lombarda specifica che per svolgere questa funzione sono richieste: conoscenze costantemente aggiornate relative alla rete dei servizi del territorio e alle modalità di accesso; capacità di facilitazione e accompagnamento nell’accesso alle risorse territoriali; competenze nelle tecniche di sviluppo di empowerment familiare e comunitario; esperienza nella valutazione dei bisogni complessivi di salute della persona e della sua famiglia, misurandoli e monitorandoli nel tempo.

Quanto ai criteri di individuazione, la DGR indica che il referente sia identificato nell’Assistente Sociale dell’Ambito/Comune in caso di prevalenza di bisogni di natura sociale, e in una figura sanitaria afferente alla Casa di Comunità in caso di prevalenza di bisogni di natura sanitaria (ad esempio, per un minore seguito esclusivamente dalla UONPIA). Si tratta di un’indicazione operativa rilevante, perché introduce un criterio di individuazione basato sulla natura prevalente dei bisogni della persona, che il decreto nazionale non specificava.

I compiti del referente, nella declinazione regionale, riprendono e ampliano quelli dell’art. 29 del decreto: dare impulso all’avvio dei servizi e monitorarne la realizzazione; assicurare il coordinamento tra i singoli servizi o piani operativi interfacciandosi con i rispettivi responsabili; promuovere il lavoro di rete a livello territoriale con il volontariato, il privato sociale e altri soggetti; garantire il coinvolgimento della persona e dei familiari nel monitoraggio e nelle verifiche; aggiornare periodicamente l’UVM; richiedere la convocazione dell’UVM per rimodulare il progetto, laddove necessario.

I ruoli nelle fasi del processo

Dopo aver ricostruito il profilo normativo delle due figure, è utile osservare come esse intervengano concretamente nelle diverse fasi del processo di attivazione del Progetto di Vita. Ciò consente di comprendere la logica della suddivisione delle funzioni e i punti di snodo in cui i due ruoli si relazionano.

Costituzione dell’UVM e avvio della valutazione

Ricevuta l’istanza, il Responsabile del procedimento amministrativo — individuato nell’Ambito Sociale Territoriale — comunica l’avvio del procedimento e si coordina con il Direttore di Distretto per attivare l’UVM. È in questa fase che viene individuato il Coordinatore dell’UVM, sulla base di una decisione congiunta tra Direttore del Distretto e Responsabile dell’Ambito. La scelta tiene conto dei percorsi già attivati in favore della persona e della composizione professionale necessaria per il caso specifico.

Il Coordinatore, una volta individuato, ha il compito di perfezionare la composizione dell’UVM per la persona specifica. Questo significa verificare quali figure professionali siano necessarie, attivare il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra, del rappresentante scolastico nei casi di inclusione, e dei servizi per l’inserimento lavorativo ove necessario. È inoltre il coordinatore a comunicare, entro i successivi 15 giorni lavorativi, la data in cui verrà effettuata la valutazione multidimensionale. In questa fase, il referente per l’attuazione non risulta ancora individuato: la sua nomina è prevista in sede di redazione del progetto di vita, come si evince dalla collocazione della figura tra gli elementi del progetto (art. 26, comma 3, lettera f, D.Lgs. 62/2024) e dal paragrafo 2.4.3 della DGR 4140, che ne attribuisce l’individuazione all’UVM in quella sede.

Valutazione multidimensionale

Durante il procedimento di valutazione multidimensionale, il Coordinatore dell’UVM esercita la funzione di guida dell’équipe. La valutazione si sviluppa attraverso le quattro fasi previste dall’art. 25 del D.Lgs. 62/2024: la rilevazione degli obiettivi della persona e la definizione del profilo di funzionamento; l’individuazione delle barriere e dei facilitatori; le valutazioni inerenti al profilo di salute, ai bisogni e ai domini della qualità di vita; la definizione degli obiettivi da realizzare con il progetto.

Il ruolo del coordinatore in questa fase è quello di garantire che il procedimento si svolga in modo collegiale e multidisciplinare, mantenendo il raccordo tra le componenti sociali e sanitarie dell’équipe. Per le persone già in carico che presentano istanza di Progetto di Vita, la DGR attribuisce al coordinatore un compito ulteriore: promuovere le azioni necessarie a ricomporre i diversi processi valutativi già esperiti o in corso all’interno dell’operato dell’équipe, perseguendo una riunificazione operativa secondo un modello di flessibilità di funzionamento.

Redazione e approvazione del Progetto di Vita

La fase di redazione del progetto è il momento in cui le competenze del coordinatore e la futura funzione del referente trovano il loro punto di congiunzione. L’UVM, guidata dal coordinatore, predispone il progetto definendo obiettivi, interventi, servizi, piani operativi, operatori coinvolti, tempi delle verifiche e budget di progetto. Alla predisposizione partecipano anche i responsabili dei servizi o loro delegati, che condividono come strutturare gli interventi di propria competenza.

È in questa sede che l’UVM individua e nomina il Referente per l’attuazione del Progetto di Vita, come previsto dall’art. 26, comma 3, lettera f) del D.Lgs. 62/2024. La scelta avviene sulla base della natura prevalente dei bisogni della persona, secondo l’indicazione della DGR lombarda: assistente sociale dell’Ambito se prevalgono bisogni sociali, figura sanitaria della Casa di Comunità se prevalgono bisogni sanitari.

È da osservare che il decreto nazionale non vincola esplicitamente l’individuazione del referente tra i componenti dell’UVM. La DGR lombarda, dal canto suo, indica che la figura sia identificata nell’assistente sociale dell’Ambito o in una figura sanitaria della Casa di Comunità — profili che nella prassi corrispondono a componenti dell’équipe, pur senza che la delibera formalizzi questo vincolo.

Una volta definito, il progetto viene approvato e sottoscritto dai componenti dell’UVM, dai responsabili dei servizi coinvolti e dalla persona con disabilità. A sottoscrizione avvenuta, il coordinatore comunica al Responsabile del procedimento la conclusione dell’iter. Da questo momento, il progetto diventa immediatamente vincolante e operativo, e la funzione centrale passa dal coordinatore al referente per l’attuazione.

Attuazione, monitoraggio, verifica e aggiornamento

Con l’approvazione del progetto, il referente per l’attuazione assume la responsabilità operativa della fase attuativa. Il suo primo compito è dare impulso all’avvio dei servizi, degli interventi e delle prestazioni previsti. Questo comporta un lavoro di attivazione concreta: contattare i responsabili dei servizi, verificare l’effettiva disponibilità delle risorse, accompagnare i passaggi amministrativi necessari.

La funzione di monitoraggio è continua e si svolge su più livelli. Il referente raccoglie le segnalazioni trasmesse dai terzi, si interfaccia con i responsabili dei singoli servizi o piani operativi per assicurarne il coordinamento e promuove il lavoro di rete a livello territoriale. Parallelamente, garantisce il pieno coinvolgimento della persona con disabilità e del caregiver nel monitoraggio e nelle successive verifiche.

Quando le verifiche periodiche o il monitoraggio evidenziano la necessità di aggiornare il progetto — per cambiamenti nei bisogni della persona, nel contesto di vita o nella disponibilità dei servizi — il referente aggiorna l’UVM e, laddove i cambiamenti richiedano una nuova definizione degli obiettivi, richiede la convocazione dell’unità di valutazione multidimensionale per rimodulare il progetto. In questo caso, il processo riprende con una nuova valutazione e il coordinatore dell’UVM torna a svolgere la propria funzione di guida dell’équipe.

Il senso della suddivisione dei ruoli

La distinzione tra coordinatore dell’UVM e referente per l’attuazione non è un’operazione puramente formale. Risponde a una logica precisa: il processo di costruzione e realizzazione del Progetto di Vita attraversa fasi con esigenze diverse, che richiedono competenze e posture professionali differenti.

Il coordinatore opera prevalentemente nella fase di valutazione e redazione del progetto. La sua funzione è orientata al raccordo istituzionale tra ASST e Ambito, alla composizione dell’équipe, alla guida di un processo valutativo collegiale. È una funzione che si esaurisce, nella sua fase più intensa, con la sottoscrizione del progetto.

Il referente per l’attuazione opera, invece, su un arco temporale potenzialmente molto più ampio: l’intero ciclo di vita del progetto, dalla sua approvazione fino all’eventuale rimodulazione. La sua funzione è di regia e connessione: tiene insieme i nodi della rete, mantiene il rapporto con la persona e la famiglia, vigila sulla coerenza tra quanto previsto dal progetto e quanto effettivamente realizzato.

Questa suddivisione ha un’implicazione operativa importante. La scelta della persona giusta per ciascun ruolo può fare una differenza significativa nell’efficacia e nella sostenibilità del lavoro. Se il referente per l’attuazione è un professionista che già conosce la persona con disabilità e la rete di servizi attivi nel suo territorio, il lavoro di connessione e monitoraggio risulterà più naturale e meno oneroso: i contatti sono già avviati, le dinamiche relazionali sono note, la fiducia con la persona e la famiglia è già costruita. In questo senso, la suddivisione dei ruoli non rappresenta un appesantimento, ma piuttosto una razionalizzazione delle funzioni che consente a ciascun professionista di concentrarsi sulla fase del processo in cui può portare il maggior valore aggiunto.

Analogamente, la scelta del coordinatore dell’UVM dovrebbe tenere conto della capacità del professionista di gestire il raccordo tra componenti diverse dell’équipe e di guidare un processo valutativo complesso in tempi definiti. Si tratta di competenze che non coincidono necessariamente con quelle richieste per la funzione di regia continuativa del referente.

Strumenti e aspetti operativi da costruire

Le normative definiscono le funzioni, ma la loro effettiva attuazione richiede che gli Ambiti e le ASST costruiscano gli strumenti operativi necessari. La DGR XII/4140 stessa, nel paragrafo 2.3.1, indica la necessità di definire “Accordi Operativi” tra gli Ambiti territoriali e le ASST, mediante la regia di ATS, per meglio definire ruoli, responsabilità e tempistiche connesse allo specifico procedimento di valutazione multidimensionale e di definizione del progetto di vita, compresi gli aspetti connessi al referente per l’attuazione.

Tra gli aspetti che questi accordi dovranno affrontare vi sono: le modalità concrete di individuazione del coordinatore e del referente per ciascun caso, tenuto conto dei criteri già indicati dalla normativa; gli strumenti condivisi tra sociale e sanitario per la raccolta delle informazioni durante la valutazione multidimensionale; i protocolli di comunicazione tra il referente per l’attuazione e i responsabili dei singoli servizi; le modalità e la periodicità del monitoraggio; le procedure per la riconvocazione dell’UVM quando il referente ne ravvisi la necessità.

La costruzione di questi strumenti è un’operazione che richiede tempo e investimento progettuale, ma che risulta fondamentale per evitare che la suddivisione dei ruoli resti sulla carta senza tradursi in prassi operative chiare. L’assenza di strumenti condivisi rischia di generare sovrapposizioni, vuoti di responsabilità o, al contrario, un sovraccarico su singoli professionisti che si trovano a svolgere funzioni non adeguatamente formalizzate.

Conclusioni

Il Coordinatore dell’UVM e il Referente per l’attuazione del Progetto di Vita sono due figure complementari, con funzioni distinte e sequenziali all’interno di un processo unitario. Il primo governa la fase valutativa e la costruzione del progetto; il secondo ne garantisce la realizzazione nel tempo, con una funzione di regia, connessione e terzietà.

La normativa nazionale pone le basi, ma lascia alle Regioni margini significativi di specificazione. La DGR XII/4140 della Lombardia ha iniziato a colmare questo spazio, fornendo indicazioni sui criteri di individuazione, sulle competenze richieste e sulla distribuzione delle responsabilità. Si tratta di un primo quadro che la sperimentazione bresciana contribuirà a consolidare e che l’estensione ad altri territori renderà progressivamente più definito.

Per i professionisti che si troveranno a ricoprire questi ruoli, la sfida è duplice: acquisire le competenze specifiche richieste — dal raccordo istituzionale alla conoscenza della rete territoriale, dalla gestione di équipe multidisciplinari al monitoraggio nel tempo — e, al contempo, riconoscere che questa suddivisione delle funzioni è concepita non come un aggravio, ma come uno strumento di razionalizzazione. La chiarezza nella definizione dei ruoli, la scelta del professionista più adeguato per ciascuna funzione e la disponibilità di strumenti operativi condivisi sono le condizioni perché il Progetto di Vita possa diventare un processo sostenibile e realmente centrato sulla persona.

Il percorso è ancora in fase di costruzione e le domande aperte restano numerose, dalla definizione degli strumenti di monitoraggio condivisi alla gestione dei casi in cui la prevalenza dei bisogni — sociali o sanitari — non è univoca. Ma la direzione è tracciata, e la capacità dei territori di tradurre il quadro normativo in organizzazione concreta determinerà l’effettiva qualità del processo per le persone con disabilità e le loro famiglie.