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Valutazione e progettazione di interventi sociosanitari in Lombardia

Contributo di Synergia al webinar della Società Italiana di Sociologia della Salute "PNRR/Missione 6 Salute e benessere sociale. Interventi socio-sanitari tra medicina ospedaliera e territoriale" - Mercoledì 25 maggio 2022
a cura di Emilio Gregori ed Elena Cantamessa

Presentazione del sistema integrato Sociosanitario Lombardo ridefinito dalla Legge 23/2015 

La L.R. 23/2015 è una riforma della Legge Regionale 30 dicembre 2009 e ha modificato profondamente l’assetto del Sistema Sociosanitario Lombardo (SSL). Principio cardine della norma è l’istituzione di un sistema sanitario e sociosanitario integrato guidato dall’Assessorato Unico al WelfareIl nuovo assetto organizzativo tende a concretizzare alcuni indirizzi fondamentali:
    1. La continuità dei percorsi di cura dal territorio all’ospedale e dall’ospedale al territorio;
    2. L’integrazione dei servizi sanitari e sociosanitari;
    3. La centralità delle cure territoriali al fine di assicurare l’assistenza nel proprio ambiente di vita;
    4. La presa in carico dei pazienti cronici, polipatologici, fragili e dei disabili al fine di ricomporre le risposte ai bisogni espressi, per ritardare le condizioni di non autosufficienza e la istituzionalizzazione;
    5. La differenziazione tra il ruolo di governance regionale, la funzione di attuazione della programmazione regionale da parte delle Agenzie Territoriali per la Salute e le funzioni erogative, ospedaliere e territoriali, delle ASST e dei soggetti privati e accreditati, in un’armonica cooperazione tra gli stessi;
    6. La centralità della persona, intesa come libertà di scelta e corresponsabilità nei percorsi di cura;
    7. Il ruolo delle cure primarie, snodo centrale del sistema per la sua funzione di promozione della salute, di diagnosi precoce, di cura delle acuzie e di assistenza al paziente cronico;
    8. Il ruolo della comunità, delle associazioni dei pazienti e del terzo settore.

Ora procediamo ad approfondire gli aspetti salienti della Legge Regionale 23/2015 che regola il sistema socioassistenziale della Lombardia. Secondo l’art.5 della Legge Regionale, la Regione:
  1. Garantisce l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e di eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla medesima con risorse proprie, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza della rete ospedaliera.
  2. Esercita funzioni di programmazione, indirizzo e controllo, garantendo la più efficiente, efficace, economica e appropriata uniformità metodologica e prestazionale su tutto il territorio lombardo, anche con il supporto tecnico degli enti del sistema regionale e nei limiti e con la gradualità concessi dalle risorse disponibili.
La Legge Regionale, inoltre, ha ribadito la piena titolarità delle funzioni e delle competenze in ambito sociale in capo ai Comuni, attraverso la programmazione zonale espressa dal Piano di Zona.

Ruolo delle ATS 
Le ATS, attraverso gli strumenti messi a disposizione dalla L.R.23/2015 devono esercitare la propria funzione di governance garantendo:
  1. Le attività di valutazione multidimensionale rispetto agli interventi complessi, a tutela dei minori, non autosufficienza (es. FNA), area famiglia, in raccordo con le ASST e in integrazione con équipe sociali territoriali;
  2. L’individuazione di percorsi condivisi tra ATS, ASST e Comuni per una presa in carico integrata, con particolare attenzione alla cronicità, della persona assicurando la continuità assistenziale, senza interruzione delle prestazioni, garantendo l’accesso a tutti i servizi /interventi della rete, utili a rispondere ai bisogni della persona;
  3. Razionalizzazione dei processi operativi per la presa in carico del bisogno; 
  4. Confronto e scambio informativo tra ATS e Ambiti in relazione al monitoraggio, alla verifica, al controllo degli interventi e dei servizi integrati sociali e sociosanitari e le attività di monitoraggiocontrollo relativo all’erogazione e utilizzo delle risorse dei fondi sociali (Fondo Sociale Regionale, FNPS, FNA).
 
Valutazione multidimensionale dei bisogni in équipe integrata da operatori sanitari e sociosanitari e progettazione personalizzata 

Con la L.R. n. 23/2015 di evoluzione del sistema sociosanitario lombardo, le ATS, attraverso gli strumenti messi a disposizione dalla Legge Regionale, garantiscono le attività di valutazione multidimensionale in raccordo con le ASST e in integrazione con équipe sociali territoriali dei Comuni. Secondo la DGR 2720/2019, la valutazione multidimensionale ed il Progetto individuale che declina le diverse dimensioni di vita della persona con disabilità sono gli strumenti che facilitano il raccordo e coordinamento degli interventi e delle risorse professionali ed economiche. In ottica di favorire la ricomposizione delle prestazioni, in contesto di massima flessibilità delle risposte, viene riconfermata la disponibilità di quota parte di risorse proprie regionali anche derivanti dal Fondo regionale socio sanitario a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili istituito con DGR n. 116/2013.

Riforma della Legge regionale 22 del 14 Dicembre 2021 
La legge regionale 22 del 14 dicembre 2021 è per certi aspetti una “controriforma” della Legge Regionale 23/2015 operata in base anche a un report di AGENAS che ha palesato varie criticità rispetto al sistema di medicina territoriale lombardo, suggerendo alcune proposte di modifica. Questa nuova riforma segue le linee guida delineate dal PNRR, in particolare dalla Missione 6 di Salute, che si articola in 2 aree di intervento cui sono connessi rilevanti investimenti: 
  1. Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale;
  2. Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale.
Il 31 maggio 2021 la Giunta della Regione Lombardia, su proposta della vicepresidente e assessore al Welfare, ha approvato le linee guida per lo sviluppo della Legge Regionale 23/2015. Le aree tematiche sulle quali si articolerà la Riforma sono:
  1. Direzione generale welfare: L’assessorato al Welfare sarà sempre più caratterizzato da un ruolo di governo. Ciò anche attraverso un irrobustimento della funzione d’indirizzo nei confronti delle Agenzie di tutela della salute (ATS) e degli erogatori pubblici e privati.
  2. Ruolo delle ATS
  3. Medicina territoriale: la proposta legge di riforma pone particolare attenzione alla medicina territoriale. Essa rappresenterà sempre più l’interfaccia privilegiata tra cittadino e sistema socio sanitario, anche attraverso una sempre maggiore valorizzazione dell’integrazione tra medici di medicina generale e pediatri di libera scelta con gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri.
  4. Un nuovo assetto organizzativo: l’assetto organizzativo del Sistema socio-sanitario lombardo prevede il governo e l’erogazione delle prestazioni per la tutela della salute nei dipartimenti di prevenzione quali articolazioni delle ASST. Ciò unitamente ai dipartimenti di salute mentale e all’istituzione dei distretti con funzione di governo ed erogazione delle prestazioni del polo territoriale, prevedendo un adeguato coinvolgimento dei Sindaci.
  5. Le Centrali operative territoriali (COT) saranno strumento che faciliterà l’accesso del cittadino al Sistema delle cure territoriali. 
Con la riforma della La legge Regionale 22 del 14 dicembre 202, le ATS assicurano il confronto e lo scambio informativo tra ATS e Ambiti, in relazione ad Attività di monitoraggio-controllo relativo all’erogazione e utilizzo delle risorse derivanti dai vari fondi sociali (Fondo Sociale Regionale, FNPS, FNA, DOPO DI NOI, ecc). L’obiettivo è finalizzare le misure previste da FNA e Dopo di Noi raccordandole e integrandole con l’insieme degli interventi sanitari e/o sociosanitari e/o sociali affinché risorse e sostegni siano orientati a sostenere il Progetto di vita quale reale ed appropriata modalità d’intervento. Inoltre, con la riforma l’Assessorato al Welfare sarà sempre più connotato da un ruolo di governo anche mediante l’irrobustimento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di Tutela della Salute e degli erogatori pubblici e privati.

Figura 1 – La nuova governance socio-sanitaria lombarda post Legge Regionale 22/2021


Linee guida per i Piani di Zona 2021-2023: DGR 4563 (2021) 

Nel quadro normativo definito dalla L.R. 23/2015, i due strumenti fondamentali individuati per rafforzare la dimensione della programmazione e potenziare il livello di integrazione tra i settori, sono il “Dipartimento della programmazione per l’integrazione delle 19 prestazioni sociosanitarie con quelle sociali” e l’attribuzione alla Cabina di Regia di “funzioni consultive rispetto alle attività del Dipartimento”. Molta importanza viene data al ruolo di regia delle ATS nella costante interlocuzione con i comuni associati (Piani di Zona).
Il contesto in cui prende avvio la nuova triennalità di programmazione dei Piani di Zona, 2021-20236 , “ha carattere di straordinarietà ed estrema complessità alla luce della pandemia Covid-19, che vede interessato il Paese intero e particolarmente il territorio lombardo".
Alla luce di un target di bisogno così complesso – che si sta prefigurando costituito da gruppi sempre più ampi, disomogenei, con difficoltà più o meno temporanee – è importante attivare modalità integrate e trasversali di risposta, ovvero policy che abbraccino più aree di intervento, in un’ottica multidimensionale che vada a superare l’endemica parcellizzazione delle risposte, favorendo l’accesso ai servizi e la fruibilità di tali interventi. Emerge anche la necessità di coinvolgere maggiormente in questi interventi il Terzo Settore e gli attori territoriali, che hanno rappresentato un prezioso sostegno nella fase emergenziale, e che sono ora chiamati a ripensare, insieme agli Ambiti, anche la propria funzione nella rete di offerta sociale e ad immaginare come dovrà cambiare il proprio ruolo rispetto ad uno scenario drasticamente mutato.

 
Ultime novità aggiornate a Maggio 2022

A maggio 2022 la Giunta Regionale lombarda ha deliberato sulla regolamentazione dei nuovi organismi di governance previsti dalla L.R.22/2021, con l’obiettivo di riconoscere in modo sistematico la necessità di una maggior prossimità ai bisogni territoriali nella programmazione e gestione del sistema integrato socio-sanitario dei servizi. Questa nuova esigenza è dettata principalmente delle evidenti difficoltà incontrate del sistema lombardo nella gestione dell’emergenza sanitaria. Gli obiettivi sono stati quelli di portare a compimento il processo di articolazione delle ASST, la definizione dei Distretti tendenzialmente coincidenti con gli Ambiti territoriali sociali, le relative nomine dei direttori e i passaggi di competenze di alcune funzioni da ATS ad ASST.
Grazie a questo nuovo assetto, si auspica un confronto interistituzionale più prossimo. È di notevole importanza evidenziare come questa nuova norma non chiarisce come raccordare le funzioni di supporto tecnico: il ruolo degli Uffici di piano, che hanno un ruolo consolidato tecnico nei Comuni, non viene esplicitato in rapporto all’attuazione della programmazione zonale.

Per ulteriori approfondimenti e per visionare le fonti, vi invitiamo a visualizzare l'allegato.

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